Ewing Sarkom

Ewing sarkom, kemik ve yumuşak dokudan kaynaklanan, agresif seyirli bir malign küçük yuvarlak hücreli tümördür. NIH/NCBI StatPearls verilerine göre, tüm kemik sarkomlarının %10-15’ini oluşturur ve en sık 10-20 yaş arası adolesan ve genç yetişkinlerde görülür. DelveInsight 2026 epidemiyoloji raporuna göre, 7MM (ABD, AB4, İngiltere, Japonya) bölgesinde yılda yaklaşık 1.250 yeni vaka tanı alır. Erken tanı ve multimodal tedavi ile sağkalım oranları son 40 yılda %20’den %70’in üzerine çıkmıştır.

Ewing Sarkom Nedir?

Ewing sarkom, kemik veya yumuşak dokudan kaynaklanan, agresif seyirli bir malign küçük yuvarlak hücreli tümördür. James Ewing tarafından 1921 yılında ilk kez tanımlanmıştır. Klasik kemik Ewing sarkomu, ekstraskeletal Ewing sarkomu, Askin tümörü (göğüs duvarı) ve primitif nöroektodermal tümörler (PNET) aynı tümör ailesine girer. Bu tümörler, benzer histolojik ve immünhistokimyasal özellikler gösterir ve ortak mezenkimal öncü hücrelerden köken alır.

NIH/NCBI verilerine göre, Ewing sarkom en sık femur, tibia, humerus gibi uzun kemiklerin diáfiz ve diafiz-metafiz bölgelerinde, pelvis ve göğüs kafesinde görülür. Ekstraskeletal formlar vakaların yaklaşık %12’sini oluşturur ve hemen her anatomik bölgede gelişebilir. Erkeklerde kadınlara göre 1,4 kat daha sık görülür. Avrupa kökenli bireylerde en yüksek insidans bildirilir; Afrika ve Asya kökenli bireylerde daha nadirdir.

Doç. Dr. Nilay Şengül’e göre, Ewing sarkomun tanısında en kritik adım, adolesan ve genç yetişkinlerdeki persistan kemik ağrılarının “büyüme ağrısı” olarak değerlendirilip geçiştirilmemesidir. Memorial Şişli Hastanesi’nde uyguladığımız protokole göre, 2-3 haftadan uzun süren gece ağrısı olan genç hastalarda mutlaka görüntüleme ve biyopsi değerlendirmesi yapılmaktadır. Bu yaklaşım, tanı gecikmesini önler ve tedavi başarısını artırır.

En Tehlikeli Sarkom Nedir?

Sarkomlar içinde “en tehlikeli” tanımı, evre, histolojik derece, yerleşim yeri ve tedaviye yanıta göre değişir. Ewing sarkom, agresif biyolojik davranışı ve erken metastaz potansiyeli nedeniyle en ciddi kemik sarkomlarından biridir. Özellikle pelvis ve aksiyel iskelet (omurga, göğüs kafesi) yerleşimli tümörler, büyük boyut, erken metastaz ve kemoterapi direnci nedeniyle daha kötü prognoza sahiptir.

Cancer Therapy Advisor verilerine göre, metastatik Ewing sarkomda 5 yıllık sağkalım %30’un altındadır. İzole akciğer metastazı olan hastalarda bu oran %30-40 iken; kemik ve kemik iliği metastazı olanlarda %5-10’a düşer. Nüks/refrakter hastalıkta standart tedavi yoktur ve sağkalım %20’nin altındadır. Bu nedenle Ewing sarkom, tedavi edilememiş veya nüks etmiş formda en agresif sarkomlar arasında yer alır.

Diğer yüksek riskli sarkomlar arasında anjiyosarkom (5 yıllık sağkalım %33), pleomorfik rabdomyosarkom ve desmoplastik küçük yuvarlak hücreli tümör yer alır. Ancak Ewing sarkom, çocukluk ve adolesan çağında görülme sıklığı nedeniyle bu yaş grubunda en önemli tehdit oluşturur.

Ewing Sarkom Belirtileri

Ewing sarkom belirtileri, tümörün yerleşim yerine, boyutuna ve evresine göre değişir. En sık ilk belirti, dinlenme sırasında da devam eden persistan kemik ağrısıdır. NIH/NCBI verilerine göre, vakaların %50’den fazlasında gece ağrısı vardır.

• Persistan kemik ağrısı (özellikle gece ve dinlenme sırasında)
• Şişlik ve hassasiyet (tümör bölgesinde)
• Kitle (palpabl, sıcak, kızarık olabilir)
• Hareket kısıtlılığı (eklem yakınında yerleşimde)
• Patolojik kırık (kemik zayıflaması sonucu)
• Sistemik semptomlar: ateş, kilo kaybı, halsizlik (metastatik hastalıkta)
• Sırt ağrısı (pelvik tümörlerde, omurga basısı)

Ewing Sarkom Akciğer Metastazı

Akciğer, Ewing sarkomun en sık uzak metastaz yeridir. Vakaların %20’sinde tanı anında akciğer veya plevra tutulumu vardır. NIH/NCBI verilerine göre, izole akciğer metastazı olan hastalarda 5 yıllık genel sağkalım %30-40 iken; kemik ve kemik iliği metastazı olanlarda bu oran %5-10’dur. Akciğer metastazı belirtileri arasında nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi yer alır. Metastazektomi (cerrahi çıkarım), seçilmiş hastalarda 3 yıllık genel sağkalımı %60 ve hastalıksız sağkalımı %45’e çıkarabilir.

Ewing Sarkom Genetik

Ewing sarkom ailesi tümörleri, kromozomal translokasyonlar sonucu oluşan füzyon genleri ile karakterizedir. Bu translokasyonlar, TET ailesi proteinleri (EWSR1, FUS) ile ETS ailesi transkripsiyon faktörleri (FLI1, ERG) arasında gerçekleşir.

NIH/NCBI verilerine göre, vakaların %85’inde t(11;22)(q24;q12) translokasyonu sonucu EWSR1-FLI1 füzyon geni oluşur. Geriye kalan %10-15’inde ise t(21;12)(22;12) ve diğer nadir translokasyonlar sonucu EWSR1-ERG veya farklı füzyonlar saptanır. Bu füzyon genleri, anormal transkripsiyon faktörleri kodlar ve hücre proliferasyonunu, farklılaşmasını ve apoptozunu bozar.

Ewing sarkomda saptanan genetik değişiklikler kalıtsal değildir; yani aile içinde geçiş göstermez. Çevresel risk faktörleri veya radyasyon öyküsü ile ilişkisi kanıtlanmamıştır. Bilinen tek risk faktörleri genç yaş, beyaz ırk ve erkek cinsiyettir. Moleküler sitogenetik analiz, tanı için zorunludur ve hedefe yönelik tedavi araştırmalarında temel alınır.

Ewing Sarkom Evreleri

Ewing sarkom evrelemesi, TNM sistemi ve metastaz durumuna göre yapılır. En önemli prognostik faktör, tanı anında metastazın varlığıdır.

EUROCARE-6 verilerine göre, Avrupa’da adolesan ve genç yetişkinlerde (15-39 yaş) Ewing sarkomun 5 yıllık göreceli sağkalımı %52’dir. Bu oran, çocuklarda (%69) ve olgun yetişkinlerde daha düşüktür. Yaşla birlikte prognoz kötüleşir; 1-4 yaş arası %89,8, 5-9 yaş arası %83,6, 10-14 yaş arası %75,2, 15-19 yaş arası %70,8 olarak rapor edilmiştir.

Ewing Sarkom Tedavisi

Ewing sarkom tedavisi, multidisipliner yaklaşım gerektirir. NCCN, ESMO ve GEIS (Spanish Sarcoma Research Group) kılavuzlarına göre, sistemik kemoterapi, cerrahi ve radyoterapi kombinasyonu uygulanır. Tedavi, deneyimli bir sarkom merkezinde planlanmalıdır.

Kemoterapi

Kemoterapi, Ewing sarkom tedavisinin temel taşıdır. NCCN kılavuzlarına göre, lokalize hastalıkta VDC/IE (vincristin, doksorubisin, siklofosfamid + ifosfamid, etopozid) alterne rejimi standart tedavidir. NIH/NCBI verilerine göre, COG AEWS0031 çalışmasında 2 haftalık aralıklarla verilen VDC/IE, 3 haftalık aralıklara göre daha etkili bulunmuştur (toksisite artışı olmadan).

Indüksiyon kemoterapisi 6 siklus (12 hafta) olarak planlanır. Lokal tedavi sonrası, postoperatif kemoterapi 42-48 haftaya kadar uzatılabilir. Metastatik hastalıkta, daha uzun süreli ve yoğun kemoterapi protokolleri uygulanabilir. ESMO kılavuzlarına göre, 3-6 siklus indüksiyon kemoterapisi sonrası lokal tedavi ve ardından 6-10 siklus konsolidasyon kemoterapisi önerilir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi rezeksiyon, lokalize hastalıkta tercih edilen lokal kontrol yöntemidir. ESMO kılavuzlarına göre, geniş rezeksiyon (wide excision) radyoterapiye tercih edilir. NCCN kılavuzlarına göre, geniş rezeksiyon kategori 1 öneridir. Cerrahi marj pozitif veya çok yakın ise adjuvan radyoterapi eklenir.

Metastatik hastalıkta, primer tümörün rezeksiyonu paliasyon veya sınırlı metastaz yükü olan hastalarda düşünülebilir. NIH/NCBI verilerine göre, SEER veritabanı analizinde metastatik Ewing sarkomda lokal rezeksiyon yapılan hastalarda 5 yıllık genel sağkalım ve kanser-spesifik sağkalım anlamlı şekilde iyileşmiştir. İzole akciğer metastazı olan seçilmiş hastalarda metastazektomi, 3 yıllık genel sağkalımı %60’a çıkarabilir.

Radyoterapi

Radyoterapi, cerrahi olarak rezeksiyonu mümkün olmayan veya cerrahi marj pozitif olan hastalarda lokal kontrol için kullanılır. NCCN kılavuzlarına göre, definitif radyoterapi veya cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi uygulanabilir. Pelvis ve aksiyel iskelet tümörlerinde, cerrahi zorluğu nedeniyle radyoterapi daha sık tercih edilir.

Nüks/Refrakter Hastalık

Nüks/refrakter Ewing sarkomda standart tedavi yoktur ve prognoz kötüdür. NIH/NCBI verilerine göre, vakaların %70’i ilk 2 yıl içinde nüks eder. Lokal nüks olan ve tekrar rezeksiyon yapılabilen hastalarda 5 yıllık sağkalım olasılığı %30 iken; rezeksiyon yapılamayanlarda bu oran %9’dur. Klinik çalışmalara katılım, bu hastalar için en önemli seçenektir. Yüksek doz kemoterapi + otolog kök hücre nakli, seçilmiş refrakter/nüks hastalarda değerlendirilebilir.

Ewing Sarkom Ameliyatı

Ewing sarkom ameliyatı, tümörün geniş cerrahi sınırlar ile çıkarılmasını hedefler. Ameliyat tekniği, tümörün yerleşim yerine, boyutuna ve çevre dokularla ilişkisine göre belirlenir.

Cerrahi Teknikler

Geniş rezeksiyon (wide excision): Tümör, sağlam doku marjı ile birlikte çıkarılır. Bu, Ewing sarkomda tercih edilen cerrahi yaklaşımdır. Ekstremite tümörlerinde, ekstremite koruyucu cerrahi (limb-sparing surgery) mümkünse uygulanır. NCCN kılavuzlarına göre, amputasyon sadece seçilmiş vakalarda düşünülmelidir.

Pelvik tümörler: Pelvis, Ewing sarkomun en sık görüldüğü bölgelerden biridir. Cerrahi teknik olarak zorludur; çünkü pelvis, birçok vital yapıya (damar, sinir, mesane, barsak) komşudur. Geniş rezeksiyon, fonksiyonel kaybı minimize edecek şekilde planlanmalıdır.

Aksiyel iskelet tümörleri: Omurga, göğüs kafesi (kosta, sternum, klavikula) ve sakrum tümörleri, cerrahi olarak en zorlu gruptur. Bu tümörler genellikle büyük, erken metastaz yapar ve kemoterapiye dirençli olabilir. Cerrahi + radyoterapi kombinasyonu sıkça uygulanır.

Ameliyat Sonrası Komplikasyonlar

NIH/NCBI verilerine göre, Ewing sarkom tedavisinin %25’inde cerrahi veya multimodal tedaviye bağlı komplikasyonlar gelişir. Bunlar arasında yara iyileşmesi gecikmesi, fibrozis, tromboz, apse oluşumu ve implant gevşemesi/ kırılması yer alır. Komplikasyon riski, tümör yerleşim yerine (pelvis vs ekstremite) göre değişir. Doç. Dr. Şengül, klinik pratiğinde pelvik Ewing sarkom cerrahisi sonrası yara komplikasyonlarının ekstremite cerrahisine göre daha sık görüldüğünü vurguluyor.

Doç. Dr. Nilay Şengül’ün Klinik Değerlendirmesi

Klinik pratiğimde sıklıkla şunu gözlemliyorum: Ewing sarkom tanısı alan adolesan ve genç yetişkin hastalar, tanı öncesinde ortalama 2-3 ay boyunca “büyüme ağrısı” veya spor yaralanması olarak değerlendirilmekte ve bu gecikme evre ilerlemesine neden olmaktadır. Memorial Şişli Hastanesi’nde uyguladığımız protokole göre, persistan kemik ağrısı olan genç hastalarda hızlı görüntüleme ve biyopsi planlanmaktadır.

Doç. Dr. Nilay Şengül’e göre, Ewing sarkom tedavisindeki en önemli paradigma değişimi, “sadece lokal tedavi” yaklaşımından “multimodal sistemik tedavi”ye geçiştir. Son 40 yılda VDC/IE kemoterapisi ile lokalize hastalıkta sağkalım %20’den %70’in üzerine çıkmıştır. Ancak metastatik ve nüks/refrakter hastalıkta hala büyük bir tedavi ihtiyacı vardır. Doç. Dr. Şengül, EWSR1-FLI1 füzyonunu hedef alan yeni tedavilerin (insülin benzeri büyüme faktörü 1 reseptör inhibitörleri, LSD1 inhibitörleri, EWS-FLI1 bağımlı hücre ölümü indükleyicileri) klinik çalışmalarda umut vadeden sonuçlar verdiğini belirtiyor. Bu yaklaşım, özellikle nüks/refrakter hastalıkta yeni bir dönem başlatabilir.

Tanıdan İyileşmeye: Süreç Nasıl İlerliyor?

1. İlk Muayene ve Değerlendirme: Hastanın şikayetleri (kemik ağrısı, şişlik, kitle), süresi ve gece ağrısı olup olmadığı sorgulanır. Fizik muayenede tümör bölgesi, lenf nodları ve sistemik semptomlar değerlendirilir. Doç. Dr. Şengül, klinik pratiğinde gece ağrısı ve dinlenme ağrısının Ewing sarkom için en önemli uyarıcı işaret olduğunu vurguluyor.
2. Tanısal Tetkikler:
   • Direkt grafisi: “Moth-eaten” (güve yemişi) lezyonlar, Codman üçgeni, “onion-skin” (soğan kabuğu) periosteal reaksiyon
   • MRI: Primer tümörün boyutu, ekstansiyonu, çevre dokularla ilişkisi ve operabilite değerlendirmesi için altın standart
   • BT (göğüs + abdomen + pelvis): Akciğer metastazı ve diğer uzak metastazları taramak için
   • PET-BT ve kemik sintigrafisi: Tüm vücut metastaz taraması için
   • Biyopsi: Açık biyopsi veya CT eşliğinde core iğne biyopsisi; moleküler sitogenetik analiz (EWSR1-FLI1) zorunlu
   • Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi: Kemik iliği metastazı değerlendirmesi için
3. Evreleme ve Risk Değerlendirmesi: TNM evrelemesi ve metastaz durumu belirlenir. LDH yüksekliği prognostik öneme sahiptir. Fertilite danışmanlığı, tedavi öncesi zorunludur.
4. Tedavi Uygulaması:
   • İndüksiyon kemoterapisi: VDC/IE, 6 siklus (12 hafta), 2 haftalık aralıklarla
   • Lokal tedavi: Cerrahi (geniş rezeksiyon) ve/veya radyoterapi (13-14. haftada)
   • Konsolidasyon kemoterapisi: Postoperatif 42-48 haftaya kadar
   • Metastatik hastalık: Daha yoğun ve uzun süreli kemoterapi; lokal tedavi + metastaz tedavisi
5. Hastanede Kalış ve Taburculuk: Kemoterapi siklusları genellikle ayaktan veya kısa süreli hastanede yatarak uygulanır. Cerrahi sonrası hastanede kalış, tümör yerleşim yerine göre 3-14 gün arasında değişir. Taburculuk sonrası rehabilitasyon ve fizik tedavi planlanır.
6. Takip ve İzlem: İlk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki 3 yıl 6 ayda bir, 5. yıldan sonra yıllık kontroller planlanır. Her kontrolde fizik muayene, görüntüleme (BT/MRI/PET-BT) ve LDH değerlendirilir. Nükslerin %70’i ilk 2 yılda görülür. Uzun dönem takipte ikincil malignite, kardiyak toksisite (doksorubisin), pulmoner fibrozis (bleomisin) ve böbrek fonksiyonları izlenir.

Sıkça Sorulan Sorular

Ewing sarkom hastalığı nedir?

Ewing sarkom, kemik veya yumuşak dokudan kaynaklanan, agresif seyirli bir malign küçük yuvarlak hücreli tümördür. Tüm kemik sarkomlarının %10-15’ini oluşturur. En sık 10-20 yaş arası adolesanlarda görülür. %85 vakada EWSR1-FLI1 kromozomal translocasyonu saptanır. Lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım %75-80, metastatik hastalıkta %30’un altındadır.

Ewing sarkom kaç yıl yaşar?

Yaşam süresi evre ve tedaviye yanıta göre değişir. Lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım %75-80, 10 yıllık sağkalım %60-70’tir. Metastatik hastalıkta medyan sağkalım 2-3 yıldır. EUROCARE-6 verilerine göre, 15-39 yaş arası Avrupalı hastalarda 5 yıllık göreceli sağkalım %52’dir. Yaşla birlikte prognoz kötüleşir; 1-4 yaş arası %89,8, 15-19 yaş arası %70,8 olarak rapor edilmiştir. Nüks/refrakter hastalıkta sağkalım %20’nin altındadır.

Ewing sarkomu iyileşir mi?

Evet, lokalize hastalıkta kür oranı yüksektir. Son 40 yılda multimodal tedavi (kemoterapi + cerrahi + radyoterapi) ile lokalize Ewing sarkomda sağkalım %20’den %70’in üzerine çıkmıştır. Ancak metastatik hastalıkta kür oranı düşüktür. Nüks/refrakter hastalıkta standart tedavi yoktur ve prognoz kötüdür. Klinik çalışmalara katılım, bu hastalar için en önemli seçenektir. Yeni hedefe yönelik tedaviler (EWS-FLI1 inhibitörleri, IGF-1R inhibitörleri) klinik araştırmalarda umut vadeden sonuçlar vermektedir.

Ewing sarkom, adolesan ve genç yetişkinlerde görülen, agresif seyirli ancak multimodal tedavi ile yüksek sağkalım oranları sağlanabilen bir kemik/yumuşak doku tümörüdür. Lokalize hastalıkta VDC/IE kemoterapisi + cerrahi/radyoterapi kombinasyonu ile 5 yıllık sağkalım %75-80’e ulaşır. EWSR1-FLI1 kromozomal translocasyonu, tanı ve hedefe yönelik tedavi araştırmalarında temel rol oynar. Metastatik ve nüks/refrakter hastalıkta ise yeni tedavi stratejilerine acil ihtiyaç vardır.

Ewing sarkom hakkında kişisel durumunuzu değerlendirmek ve sorularınızı yanıtlamak için Doç. Dr. Nilay Şengül ile görüşebilirsiniz. Memorial Şişli Hastanesi’ndeki muayenehane randevusu için 444 7 888 numaralı hattı arayabilirsiniz.